Διαφραγματοκήλη και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: Πώς συμμετέχει ο Γενικός Χειρουργός

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) αποτελεί συχνότατη κατάσταση στις μέρες μας. Στην εποχή των μεγάλων ταχυτήτων και του στρες, η λεγόμενη «καούρα στο στήθος» που αναφέρουν οι ασθενείς αποτελεί μια πραγματικότητα που δεν μπορεί να αγνοηθεί. Ενοχλητική κατάσταση τα συμπτώματα της οποίας συχνά επιδρούν δυσμενώς στην ποιότητα ζωής των ασθενών.

Τι σημαίνει όμως ΓΟΠ; Απλά η μη φυσιολογική ροή των οξέων του στομάχου όχι προς το έντερο αλλά εντελώς ανάποδα, προς τον οισοφάγο. Είναι όμως τόσο έντονο το πρόβλημα; Συνήθως όχι. Στις περισσότερες περιπτώσεις η κατάσταση αντιμετωπίζεται με απλά μέτρα: δίαιτα κατά κύριο λόγο και σε εντονότερες περιπτώσεις φάρμακα που μειώνουν (δεν εξαφανίζουν) την έκκριση των οξέων από το στόμαχο. Εγχείρηση χρειάζεται; Θα αναμένουμε την απάντηση μέχρι να εξηγηθούν κάποια πράγματα παρακάτω.

Αιτίες ΓΟΠ πολλές. Μια από αυτές είναι η διαφραγματοκήλη που με αυτήν θα ασχοληθούμε στο παρόν άρθρο και αποτελεί και την μόνη αιτία ΓΟΠ που θεραπεύεται χειρουργικά.

Η διαφραγματοκήλη είναι μορφή κήλης αλλά εσωτερική. Δεν έχει καμία σχέση με την βουβωνοκήλη ή την ομφαλοκήλη αλλά ανήκει και αυτή στον γενικότερο ορισμό των κηλών: πρόπτωση δηλαδή σπλάγχνου μέσα από συγγενές ή επίκτητο χάσμα.

Θα προσπαθήσουμε να εξηγήσουμε με πολύ απλά λόγια τι είναι η διαφραγματοκήλη. Ο οισοφάγος είναι ένας σωλήνας που δέχεται την τροφή (στερεή ή υγρή). Ξεκινά στον λαιμό, διασχίζει κάθετα τον θώρακα, διαπερνά το διάφραγμα μέσω του λεγόμενου οισοφαγικού τμήματος, μπαίνει στην κοιλιά και μετά από 2-3 εκατοστά μεταπίπτει στο στομάχι. Η μετάπτωση του οισοφάγου στο στομάχι ονομάζεται γαστροοισοφαγική συμβολή (ΓΟΣ) και έχει τη μεγαλύτερη σημασία στην εμφάνιση διαφραγματοκήλης και των συμπτωμάτων της.

Είπαμε όμως τη λέξη διάφραγμα. Τι είναι πάλι αυτό; Είναι μυς που μοιάζει με τρούλο εκκλησίας και διαχωρίζει τον θώρακα από την κοιλία. Βρίσκεται πίσω από το κατώτερο άκρο του στέρνου και κινείται συνεχώς, κυρίως προς τα πάνω και προς τα κάτω, αποτελώντας τον κύριο αναπνευστικό μυ. Από μια φυσιολογική τρύπα του (οισοφαγικό τρήμα) διέρχεται ο οισοφάγος και μεταπίπτει μετά από λίγο στο στομάχι όπως είπαμε.

Με απλά λόγια, όταν το στομάχι, το οποίο βρίσκεται σε μια διαρκή φυσιολογική κίνηση εισέλθει δια του οισοφαγικού τρήματος στο θώρακα, ομιλούμε για διαφραγματοκήλη.

Πιο λεπτομερώς, το τμήμα του στομάχου που εισέρχεται στο θώρακα είναι κατ’ αρχάς η ΓΟΣ και αποτελεί το συχνότερο τύπο διαφραγματοκήλης, την ολισθαίνουσα ή τύπος 1 (>95% των περιπτώσεων διαφραγματοκήλης). Υπάρχουν και άλλοι λιγότερο συχνοί τύποι όπως η παραοισοφαγοκήλη ή τύπος 2 (και τύπος 3) διαφραγματοκήλης όπου η ΓΟΣ βρίσκεται στη φυσιολογική της θέση αλλά ο θόλος του στομάχου έχει μπει στο θώρακα (πιο επικίνδυνη για περίσφιγξη κατάσταση και όχι με τόσο ισχυρά συμπτώματα ΓΟΠ). Τέλος υπάρχουν εξαιρετικά σπάνια μεικτές διαφραγματοκήλες με είσοδο στο θώρακα εκτός του στομάχου και άλλων σπλάγχνων (π.χ. εντέρου, τύπος 4).

Όταν η ΓΟΣ (το στομάχι γενικότερα) βρίσκεται στο θώρακα, τότε τα οξέα του δέχονται την επίδραση της λεγόμενης αρνητικής πίεσης του θώρακα και επιστρέφουν προς τα επάνω πιο εύκολα (όπως λειτουργεί η ηλεκτρική σκούπα κατά κάποιον τρόπο).

Και πως το στομάχι μπορεί να μπει στο θώρακα; Όταν το οισοφαγικό τρήμα έχει χαλαρώσει, κατάσταση που υπάρχει πάντοτε στη διαφραγματοκήλη. Με τις αυξημένες δε πιέσεις της κοιλίας (δυσκοιλιότητα, πλούσια λουκούλλεια γεύματα κ.α.) το στομάχι (η ΓΟΣ σωστότερα) σπρώχνεται προς τα επάνω και κάποια στιγμή εισέρχεται δια του οισοφαγικού τρήματος στο θώρακα.

Συμπτώματα; Αυτά της ΓΟΠ (η διαφραγματοκήλη από μόνη της δεν προκαλεί συμπτώματα παρά μόνο όταν το προπίπτων στομάχι περισφιχθεί ή κατ’ επέκταση νεκρωθεί): καούρες (καύσος) στο στομάχι, στο στήθος, στο λαιμό, πόνος στο στομάχι, βήχας από ερεθισμό του λάρυγγα κ.α.

Η διαφραγματοκήλη διαγιγνώσκεται:

Α. Με την γαστροσκόπηση του Γαστρεντερολόγου (σχεδόν πάντα έτσι γίνεται η αρχική διάγνωση)

Β. Επιβεβαιώνεται με την ακτινοσκόπηση με βαριούχο γεύμα (από Ακτινολόγο)

Γ. Η αξονική τομογραφία δεν έχει ιδιαίτερη θέση και διενεργείται μόνο σε επείγουσες καταστάσεις (περίσφιγξη)

Δ. Απαραίτητη προεγχειρητικά είναι η διενέργεια μανομετρίας (εξέτασης σαν γαστροσκόπηση με την οποία μετρώνται οι πιέσεις μέσα στον αυλό του οισοφάγου). Γίνεται για να αποκλειστούν άλλες διαταραχές που έχουν να κάνουν με την κινητικότητα του οισοφάγου, ώστε να σχεδιαστεί η ορθή επέμβαση. Χωρίς την εξέταση αυτή δυνατόν να επιλεχθεί η λάθος επέμβαση και ο ασθενής μετεγχειρητικά να εμφανίζει προβλήματα του τύπου της δυσφαγίας (τρώω και νιώθω την μπουκιά να μένει στο στήθος μου ή στο στομάχι για ώρες).

Ε. Σε ορισμένες περιπτώσεις διενεργείται και pHμετρία μέσω γαστροσκόπησης, όπου επιβεβαιώνεται η οξύτητα στον οισοφάγο.

Όμως η διαφραγματοκήλη είναι συχνότατο εύρημα στις γαστροσκοπήσεις που εκτελούν οι Γαστρεντερολόγοι. Χρειάζεται πάντοτε εγχείρηση; Η απάντηση είναι πως βεβαιότατα όχι. Μάλιστα είναι σχετικά λίγες οι περιπτώσεις ασθενών με διαφραγματοκήλη που τελικά οδηγούνται στο χειρουργείο.

Ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο όταν και μόνο όταν υπάρχουν ισχυρές, αυστηρές και απόλυτες ενδείξεις.

Τονίζεται δε ότι δεν αντιμετωπίζεται η διαφραγματοκήλη όταν υπάρχει από μόνη της αλλά όταν συνυπάρχει με έντονα συμπτώματα ΓΟΠ. Εξαίρεση αποτελεί η περίσφιγξη – νέκρωση του προπίπτοντος στομάχου (υπερεπείγουσα κατάσταση) όπως προείπαμε.

1. Η ισχυρότερη ένδειξη είναι όταν ο ασθενής μας πει: Γιατρέ μου (Γαστρεντερολόγε μου ή Παθολόγε μου ή Χειρουργέ μου) κάνε κάτι δεν αντέχω άλλο. Σκόπιμη χρήση της αργκό για να τονίσουμε τα εξής: Αποτυχία όλων των συντηρητικών μεθόδων αποφυγής συμπτωμάτων ΓΟΠ (δίαιτα, φάρμακα, υπερυψωμένη θέση στον ύπνο κ.α.) παρά τις συχνές επανεξετάσεις.
2. Αλλοιώσεις στο τοίχωμα του οισοφάγου που επαναλαμβάνονται ή επιδεινώνονται παρά τη θεραπεία
3. Προτίμηση ασθενούς (δυσπιστία συνέχισης ή μη συμμόρφωση σε φαρμακευτική θεραπεία, αγανάκτηση από τις συχνές γαστροσκοπήσεις). Ναι. Σωστά διαβάζουμε. Η προτίμηση του ασθενούς παίζει καθοριστικό ρόλο αφού βεβαιωθούμε πως δεν επιθυμεί να συμμορφωθεί άλλο με τη θεραπεία ή δεν συμμορφώνεται, κάτι που αποτελεί κίνδυνο για την υγεία του.
4. Οισοφάγος Barrett: Προκαρκινική κατάσταση, προκαλείται κατά την εξέλιξη της ΓΟΠ και αφορά σε «περίεργες» αλλαγές στα κύτταρα του οισοφάγου από τη συνεχιζόμενη επίδραση σε αυτά των οξέων του στομάχου (διαρκής φλεγμονή). Η ύφεση των συμπτωμάτων της ΓΟΠ μετά την χειρουργική επέμβαση προκαλεί κυρίως έλεγχο της εξέλιξης (περιορισμό) και σε ορισμένες περιπτώσεις (όχι πάντα) υποστροφή της κατάστασης. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett είναι επιβεβλημένη (ενώ σε άλλες περιπτώσεις δυνατόν οι χειρουργημένοι ασθενείς να μην χρήζουν επανεξέτασης παρά μόνο όταν εμφανίζουν συμπτώματα). ΠΡΟΣΟΧΗ: όταν ο οισοφάγος Barrett εμφανίζει κύτταρα με υψηλό βαθμό δυσπλασίας (όρος που απαντάται στις βιοψίες) τότε η επέμβαση για διαφραγματοκήλη μάλλον δεν έχει θέση.
5. ΓΕΝΙΚΟΣ ΚΑΝΟΝΑΣ 1: Η χειρουργική επέμβαση συναποφασίζεται από την κοινή γνώμη Γαστρεντερολόγου και Χειρουργού αλλά και του ασθενούς
6. ΓΕΝΙΚΟΣ ΚΑΝΟΝΑΣ 2: Ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο όταν αποδεδειγμένα θα ωφεληθεί και δεν θα ζημιωθεί από αυτή. Άλλως: όταν τα οφέλη από την επέμβαση αναμένονται περισσότερα από τα προβλήματα που δυνατόν υπάρξουν μετεγχειρητικά.

Ζημιές; Τι εννοείται γιατρέ; Μα φυσικά τις πιθανές επιπλοκές. Σωστά διαβάζετε. Η εγχείρηση της διαφραγματοκήλης όπως και κάθε χειρουργική επέμβαση δυνατόν να εμφανίσει προβλήματα. Και ποια είναι αυτά;

1. Το συχνότερο εμφανιζόμενο μετεγχειρητικό πρόβλημα είναι η δυσφαγία. Αποτελεί συνήθως πρόσκαιρη κατάσταση που υφίεται μετά πάροδο κάμποσου διαστήματος (δυνατόν και 6μηνο) είτε από μόνη της, είτε με βοήθεια (φάρμακα ή/και γαστροσκοπήσεις όπου ο Γαστρεντερολόγος προκαλεί από μέσα διαστολή του στενωμένου αυλού του οισοφάγου με ένα ειδικό μπαλόνι). Σε αποτυχία των παραπάνω απαραίτητη η επανεπέμβαση.
2. Gas bloating syndrome: Δηλαδή σύνδρομο παφλασμού του στομάχου από εγκλωβισμένο αέρα. Με απλά λόγια ο ασθενής δυσκολεύεται να «ρευτεί». Ο αέρας εγκλωβίζεται στο στομάχι και δεν πάει ούτε επάνω ούτε προς τα κάτω για αρκετή ώρα. Είναι ενοχλητική κατάσταση, ενοχλητικότερη της δυσφαγίας και αντιμετωπίζεται όπως και η δυσφαγία. Σε αποτυχία και πάλι έχει θέση η επανεπέμβαση.
3. Σπάνια αλλά πιο σοβαρά προβλήματα που απαιτούν επείγουσα επανεπέμβαση είναι:
   1. Η διάτρηση του στομάχου
   2. Η διάτρηση του οισοφάγου
   3. Η αιμορραγία
   4. Ο πνευμοθώρακας
   5. Η μεσοθωρακίτιδα (δυνητικά θανατηφόρος επιπλοκή)
4. Για το τέλος αφήνουμε το πρόβλημα της υποτροπής. Δηλαδή να γίνει η επέμβαση αλλά τα συμπτώματα είτε να υφεθούν πρόσκαιρα και να επανεμφανιστούν, είτε να μην υφεθούν ποτέ, είτε να χειροτερέψουν. Δυσάρεστη κατάσταση για τον ασθενή αλλά και για τον Χειρουργό. Η λύση είναι μόνο η επανεπέμβαση.

Στην εμφάνιση των παραπάνω επιπλοκών τεράστιο ρόλο παίζει η χειρουργική τεχνική. Αν αυτή δεν γίνει με την αυστηρή διαδικασία η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών είναι αυξημένη. Δυστυχώς όμως γνωρίζουμε καλά και περιγράφεται σαφέστατα και στη διεθνή βιβλιογραφία ότι και με την αρτιότερη τεχνική δυνατόν να εμφανιστούν προβλήματα, ιδίως η δυσφαγία και το σύνδρομο gas bloating, σε μικρά ωστόσο ποσοστά.

Για το λόγο αυτό οι χειρουργοί που εκτελούν τέτοιες επεμβάσεις συμφωνούν ότι στην περίπτωση της διαφραγματοκήλης θα πρέπει να εξαντλούνται και να ερμηνεύονται με προσοχή οι προεγχειρητικές εξετάσεις, όπως αυτές περιγράφηκαν παραπάνω και να οδηγούνται οι ασθενείς στο χειρουργείο όταν πραγματικά πρέπει.

Σήμερα οι εγχειρήσεις για ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη γίνονται σχεδόν αποκλειστικά λαπαροσκοπικά και σε ορισμένα κέντρα ρομποτικά, με 4 ή συνηθέστερα 5 μικρότατες τομές στην κοιλία. Η εγχείρηση που εφαρμόζεται σχεδόν κατά κόρον είναι η λεγόμενη θολοπτύχωση κατά Nissen. Χωρίς πολλά λόγια γίνεται μια περιστροφή 360ο του στομάχου γύρω από τον οισοφάγο.

Αυτό διότι η οξεία γωνία του Hiss μεταξύ στομάχου και τελευταίων 2-3εκ. του οισοφάγου γίνεται ορθή ή/και αμβλεία όταν εμφανιστεί διαφραγματοκήλη με αποτέλεσμα πιο εύκολη παλινδρόμηση των γαστρικών οξέων. Με την εγχείρηση αυτή επαναφέρεται η οξύτητα της γωνίας αυτής (γίνεται και πιο οξεία από το κανονικό) κάτι που προκαλεί ένα είδος «φρένου» ή σωστότερα «βαλβίδας» στην παλινδρόμηση. Η ΓΟΣ επιστρέφει στην φυσιολογική της θέση εντός της κοιλίας ενώ ενισχύεται με ραφές και το χαλαρό οισοφαγικό τρήμα. Σε ορθή εφαρμογή της τεχνικής, η επιτυχία αγγίζει το 90-95% και συνίσταται σε άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων και σε σχεδόν πλήρη απαλλαγή των ασθενών από τα φάρμακα. Θα πρέπει να τονίσουμε εδώ ότι σε επιτυχία της επέμβασης τα αποτελέσματα για τον ασθενή είναι θεαματικά. Οι ασθενείς απαλλάσσονται πραγματικά από ένα «αγκάθι» που δυνατόν να τους αλλοίωνε την ποιότητα ζωής επί έτη.

Άλλη επέμβαση είναι η θολοπτύχωση κατά Toupet. Η λογική και η εκτέλεση της επέμβασης είναι ακριβώς η ίδια με την Nissen με την μόνη διαφορά ότι η στροφή του στομάχου γίνεται κατά 270ο. Η επέμβαση επιλέγεται συνήθως, όταν στον ασθενή έχει διαγνωσθεί με τη μανομετρία που προείπαμε, κινητική διαταραχή του οισοφάγου. Στην περίπτωση αυτή ο ασθενής έχει προεγχειρητικά σχεδόν σίγουρα δυσφαγία που δυνατόν να επιδεινωθεί εάν προβούμε σε εγχείρηση Nissen, κάτι που είναι μη αποδεκτό. Δεν επιδεινώνει τα συμπτώματα δυσφαγίας αλλά δυνατόν να μην έχει το θεαματικό αποτέλεσμα της εγχείρησης Nissen, όσον αφορά τον έλεγχο των συμπτωμάτων της παλινδρόμησης.

Συνοψίζοντας, η διαφραγματοκήλη είναι μια συνηθισμένη κατάσταση. Δεν απαιτεί πάντοτε εγχείρηση ωστόσο εφόσον χρειαστεί, γίνεται με τις σύγχρονες μεθόδους της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, με μικρό χρόνο νοσηλείας (2-4 ημέρες), μικρό και πλήρως ελεγχόμενο μετεγχειρητικό πόνο και ταχεία επάνοδο του ασθενούς στις επαγγελματικές και κοινωνικές συνήθειές του. Τα προβλήματα που δυνατόν παρουσιαστούν στο χειρουργημένο ασθενή δεν είναι απρόβλεπτα και αντιμετωπίζονται.