Καθ’ έξιν αποβολές: Τι πρέπει να γνωρίζουμε

Τί ορίζουμε ως αποβολή?

Ως αποβολή ορίζουμε την απώλεια μιας κύησης νωρίτερα από την 24η εβδομάδα (η διάρκεια μιας φυσιολογικής κύησης είναι 40 εβδομάδες). Οι αποβολές ή παλίνδρομες κυήσεις αποτελούν δυστυχώς ένα συχνό πρόβλημα στη μαιευτική.  Υπολογίζεται ότι συμβαίνει περίπου στο 1/5 (20%) των γυναικών ηλικίας <35 ετών με θετικό τεστ κύησηςκαι περίπου στο ½ με 1/3  ( δηλαδή σχεδόν 50%) των γυναικών ηλικίας 45 ετών με θετικό τεστ κύησης.

Τα παραπάνω ποσοστά ενδεχομένως να υποεκτιμούνται, καθώς πολλές γυναίκες μπορεί να αποβάλουν χωρίς προηγουμένως να έχουν κάνει τεστ κύησης (πριν καταλάβουν δηλαδή οτι είναι έγκυες).

Τι ορίζουμε ως καθ’ έξιν ή επαναλαμβανόμενες αποβολές?

Η διάγνωση των καθ’ έξιν αποβολών τίθεται μετά από την απώλεια τριών (3) ή περισσότερων συνεχόμενων κυήσεων

Περίπου το 1% των ζευγαριών αντιμετωπίζει πρόβλημα με καθ’ έξιν αποβολές.

Τι μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση καθ’ έξιν αποβολών?

Έχουν βρεθεί διάφορες αιτίες που μπορεί να προκαλέσουν επανειλημμένες απώλειες εγκυμοσύνης. Ορισμένες φορές μπορεί να συνυπάρχουν πολλοί παράγοντες. Οι αιτίες αυτές είναι:

• Γενετικοί παράγοντες (πατέρας, μητέρα, έμβρυο)
• Ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας
• Ενδοκρινολογικοί (ορμονικοί) παράγοντες
• Ανοσολογικοί παράγοντες (σχετιζόμενοι με το ανοσοποιητικό σύστημα, την άμυνα δηλαδή του οργανισμού της μητέρας)
• Θρομβοφιλία
• Λοιμώδεις παράγοντες (λοιμώξεις)

Ορισμένες, ωστόσο, φορές, δεν είναι δυνατή η ανεύρεση κάποιου αιτιολογικού παράγοντα και οι περιπτώσεις αυτών των αποβολών χαρακτηρίζονται ως ανεξήγητες.

Παρακάτω θα προσπαθήσουμε να αναλύσουμε συνοπτικά κάθε μια από τις παραπάνω αιτίες καθ’ έξιν αποβολών.

Γενετικοί Παράγοντες

Οι γενετικοί παράγοντες αποτελούν την σημαντικότερη αιτία αποβολών σε κυήσεις νωρίτερα από τις 10 εβδομάδες.

Υπολογίζεται ότι το 50-60% των αποβολών σχετίζονται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες του εμβρύου, επομένως αποτελούν “επιλογή” της ίδιας της φύσης να τερματίσει την κύηση πριν το έμβρυο αναπτυχθεί περαιτέρω.

Η πιθανότητα αποβολής λόγω χρωμοσωμικών ανωμαλιών αυξάνεται όσο αυξάνεται η ηλικία της μητέρας

Σε περιπτώσεις καθ’ έξιν αποβολών, θα πρέπει να λάβουμε επίσης υπόψιν την περίπτωση χρωμοσωμικών ανωμαλιών σε έναν από τους δυο γονείς. Στο περίπου 4% των ζευγαριών με καθ’ έξιν αποβολές ανευρίσκεται κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία σε έναν από τους δυο γονείς.

Ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας

Ως ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας ορίζουμε τις “αλλαγές” που δημιουργούνται εκ γενετής στο σχήμα ή στην εσωτερική κοιλότητα της μήτρας.

Υπάρχει ακόμα διαφωνία ως προς το βαθμό συμμετοχής του παράγοντα αυτού στην εμφάνιση καθ’ έξιν αποβολών (2-35%)

Υπάρχει επίσης διαφωνία για το εάν θα πρέπει να διορθώνεται χειρουργικά μια τέτοια ανωμαλία πριν από την προσπάθεια επίτευξης εγκυμοσύνης.

Η πραγματοποίηση ή όχι ενός χειρουργείου εξαρτάται από το είδος της ανωμαλίας, το μέγεθος της ανωμαλίας και επιπλέον το μαιευτικό ιστορικό της γυναίκας

Δυο ειδικές περιπτώσεις δομικών ανωμαλιών της μήτρας αποτελούν τα Ινομυώματα και η Ανεπάρκεια του Τραχήλου

Όσον αφορά τα ινομυώματα, το μέγεθος και το σημείο που βρίσκονται ενδεχομένως να επηρεάζουν την έκβαση μιας εγκυμοσύνης. Το αν θα πραγματοποιηθεί χειρουργείο για την αφαίρεσή τους ή όχι, εξαρτάται από τις παραπάνω λεπτομέρειες

Ως ανεπάρκεια τραχήλου ορίζεται η ανώδυνη μείωση του μήκους του τραχήλου και τελικά η ρήξη των μεμβρανών πριν τις 24 εβδομάδες κύησης. Περίδεση του τραχήλου μπορεί να πραγματοποιηθεί προληπτικά σε γυναίκες με ανάλογο ιστορικό.

Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι μια επίκτητη μορφή θρομβοφιλίας (αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης θρόμβων σε φλέβες και αρτηρίες), δηλαδή δεν είναι κάτι κληρονομικό αλλά εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της ζωής.

Πρόκειται για ένα αυτοάνοσο νόσημα άγνωστης αιτιολογίας

Το ανοσοποιητικό σύστημα της γυναίκας αναπτύσσει αντισώματα εναντίων πρωτεϊνών που συνδέονται με τα φωσφολιπίδια (ένα δομικό συστατικό της επιφάνειας των κυττάρων). Επομένως το ανοσοποιητικό σύστημα “επιτίθεται” εναντίον του ίδιου του οργανισμού

Το Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο αποτελεί την κυριότερη Θεραπεύσιμη αιτία καθ’ έξιν αποβολών.

Τα κριτήρια για την διάγνωση του Αντιφωσφολιπιδικού Συνδρόμου είναι:

• Τρεις (3) ή περισσότερες, συνεχόμενες ανεξήγητες αποβολές πριν την 10η εβδομάδα της κύησης
• Ένας (1) ή περισσότεροι ανεξήγητοι θάνατοι μορφολογικά φυσιολογικών εμβρύων μετά την 10η εβδομάδα κύησης
• Ένας (1) οι περισσότεροι πρόωροι τοκετοί μορφολογικά φυσιολογικών εμβρύων, πριν την 34η εβδομάδα κύησης λόγω προεκλαμψίας (υπέρταση κατά την κύηση) ή ανεπάρκειας του πλακούντα (χαμηλό βάρος γέννησης)
• Παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων στο αίμα της μητέρας (Αντιπηκτικό του Λύκου, Αντισώματα Αντικαρδιολιπίνης και αντισώματα έναντι της Β2-Γλυκοπρωτεϊνης-Ι)

Πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψιν το ιστορικό θρομβώσεων ή θρομβοπενίας (χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων).

Το 15% των γυναικών με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών θα βρεθεί ότι τελικά πάσχει από Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο .Σε περιπτώσεις μη θεραπείας, η πιθανότητα αποβολής υπολογίζεται στο 90%. Η θεραπεία με Ασπιρίνη και Ηπαρίνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα καλής έκβασης της κύησης. Επομένως είναι σημαντικό να γίνει η διάγνωση του Συνδρόμου πριν από την νέα προσπάθεια του ζευγαριού για εγκυμοσύνη και επιπλέον να ξεκινήσει η θεραπεία με Ασπιρίνη και Ηπαρίνη  από τη στιγμή που θα έχουμε θετικό τεστ κύησης.

Θρομβοφιλία

Θρομβοφιλία καλείται η διαταραχή εκείνη κατά την οποία υπάρχει αυξημένη πιθανότητα σχηματισμού θρόμβων στις φλέβες και τις αρτηρίες του ασθενούς. Υπάρχουν δυο ειδών θρομβοφιλίες. Οι Συγγενείς (αυτές δηλαδή τις οποίες κάποιος τις έχει εκ γενετής) και οι Επίκτητες (αυτές δηλαδή τις οποίες κάποιος τις αποκτά κατά τη διάρκεια της ζωής του, όπως το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο που περιγράψαμε). Οι συγγενείς θρομβοφιλίες προκαλούνται από αλλαγές (μεταλλάξεις) σε γονίδια τα οποία κληρονομούμε από τους γονείς μας.

Έχουν παρατηρηθεί οι εξής τρεις μεταλλάξεις θρομβοφιλίας οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν καθ’ έξιν αποβολές:

• Μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden G1691A
• Μετάλλαξη της Προθρομβίνης G20210A
• Μετάλλαξη της Μεθυλεν-ΤετραυδροφιλικήςΡεδουκτάσης C677T

Ανοσολογικοί Παράγοντες

Προκειμένου να επιτευχθεί εγκυμοσύνη, το ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας θα πρέπει να “αναγνωρίσει” το έμβρυο και να μην το αποβάλει ως κάτι “ξένο” προς τον οργανισμό

Για να επιτευχθεί αυτό σημαντικός είναι ο ρόλος των λευκοκυττάρων στην περιοχή του ενδομητρίου.

Γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές έχουν βρεθεί οτι έχουν αυξημένο αριθμό λευκοκυττάρων στην περιοχή του ενδομητρίου.

Οι μέχρι τώρα μελέτες δεν έχουν δείξει σημαντική βελτίωση στα ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης μετά από χρήση διαφόρων μεθόδων όπως ενδοφλέβια χρήση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης, μετάγγιση λευκοκυττάρων από δότη και άλλα.

Ενδοκρινολογικοί Παράγοντες

• Σακχαρώδης διαβήτης: Ο καλά ρυθμισμένος διαβήτης ΔΕΝ αποτελεί αιτία καθ’ έξιν αποβολών. Ωστόσο, αυξημένα επίπεδα γλυκοζηλιωμένης αιμοσφαιρίνης Α1c (αδιάγνωστος ή μη ρυθμισμένος Σακχαρώδης Διαβήτης) αυξάνουν τον κίνδυνο αποβολής και ανατομικών ανωμαλιών στο έμβρυο
• Θυρεοειδοπάθειες: Οι μελέτες δεν φαίνεται να δείχνουν συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων και καθ’ έξιν αποβολών
• Υπερπρολακτιναιμία: Προλακτίνη είναι μια ορμόνη του οργανισμού η οποία παράγεται από ένα όργανο του εγκεφάλου που ονομάζεται υπόφυση. Τα αυξημένα επίπεδα προλακτίνης στο αίμα (Υπερπρολακτιναιμία) φαίνεται να σχετίζονται με εμφάνιση καθ’ έξιν αποβολών. Επομένως είναι αναγκαία η διάγνωση και θεραπεία αυτής της κατάστασης
• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών: Η αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη καθώς και τα αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων που παρατηρούνται στις γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο για αποβολή

Λοιμώδεις Παράγοντες

Προκειμένου κάποιος λοιμογόνος παράγοντας να θεωρηθεί υπαίτιος για καθ’ έξιν αποβολές θα πρέπει

Α) Να ανευρίσκεται στο γεννητικό σύστημα της γυναίκας

Β) Να είναι ικανός να προκαλεί τοπική φλεγμονή στην περιοχή του ενδομητρίου

Η βακτηριακή κολπίτιδα έχει βρεθεί ότι αποτελεί αίτιο αποβολών κατά το δεύτερο τρίμηνο καθώς και πρόωρου τοκετού. Επομένως εφόσον ανευρίσκεται θα πρέπει να θεραπεύεται.

Περιβαλλοντικοί  Παράγοντες

• Κάπνισμα: Το κάπνισμα έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί παράγοντα που επηρεάζει αρνητικά την έκβαση μιας κύησης. Ο κίνδυνος αποβολής εξαρτάται από τον αριθμό των τσιγάρων που καπνίζει μια γυναίκα κατά το πρώτο τρίμηνο.
• Αλκοόλ: Έχει αποδειχθεί ότι το αλκοόλ επηρεάζει αρνητικά τόσο την έκβαση όσο μιας κύησης όσο και την ανάπτυξη του εμβρύου. Ακόμα και μια μέτρια κατανάλωση αλκοόλ κατά το πρώτο τρίμηνο (3-5/εβδομάδα) μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή της κύησης
• Καφεΐνη: Ο κίνδυνος αποβολής αυξάνεται όσο αυξάνεται η ποσότητα καφεΐνης που καταναλώνει μια γυναίκα μέσα στην ημέρα. Δοσολογία >300mg (3 κούπες καφέ/ ημέρα) σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αποβολής

Πως μπορούν να αντιμετωπιστούν οι καθ’ έξιν αποβολές?

Είναι πολύ σημαντικό να τονίσουμε ότι τουλάχιστον το 35% των ζευγαριών με τρεις συνεχόμενες αποβολές, έχασαν τις εγκυμοσύνες αυτές καθαρά λόγω κακής τύχης, εξαιτίας σποραδικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών των εμβρύων.

Τα ζευγάρια που ανήκουν στην πιο πάνω ομάδα, έχουν πιθανότητα για μια επιτυχημένη εγκυμοσύνη >50% την επόμενη φορά που θα προσπαθήσουν, χωρίς καμία απολύτως θεραπευτική παρέμβαση

Πρώτο βήμα αποτελεί ο ανάλογος κλινικοεργαστηριακός έλεγχος προκειμένου να διαγνωστεί, εφόσον υπάρχει, κάποια από τις παραπάνω αναφερόμενεςαιτίες εμφάνισης καθ ‘ έξιν αποβολών. Θα πρέπει να γίνει προσέγγιση του προβλήματος από μια ομάδα ιατρών. Ο γυναικολόγος, ο αιματολόγος και ο ενδοκρινολόγος που θα επιλέξετε μπορούν να σας κατευθύνουν σχετικά με τις απεικονιστικές και εργαστηριακές εξετάσεις που απαιτούνται.

Εφόσον ανευρεθεί κάποια αιτία, ενδεικτικά, αναφέρονται παρακάτω κάποιες από τις θεραπευτικές προσεγγίσεις που μπορούν να πραγματοποιηθούν:

• Προγεστερόνη: Η προγεστερόνη είναι ορμόνη που παράγεται από τον οργανισμό και είναι απαραίτητη για τη διατήρηση της εγκυμοσύνης. Χαμηλά επίπεδα προγεστερόνης έχουν παρατηρηθεί πριν από περιπτώσεις αποβολών. Επομένως σε γυναίκες με επαναλαμβνόμενες αποβολές συστήνεται η λήψη από του στόματος προγεστερόνης στις πρώτες εβδομάδες της κύησης.
• Ασπιρίνη: Συστήνεται η χορήγησή της σε γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο μετά την 12η εβδομάδα κύησης
• Ηπαρίνη: Επιβάλλεται η χορήγησή της σε γυναίκες με διάγνωση Αντιφωσφολιπιδικού Συνδρόμου. Η ταυτόχρονη χορήγηση Ασπιρίνης με Ηπαρίνη μειώνει τον κίνδυνο αποβολής κατά 54% στις γυναίκες αυτές.
• Χειρουργική αντιμετώπιση: Η χειρουργική αφαίρεση ινομυωμάτων, διαφραγμάτων και πολυπόδων μήτρας, εξαρτάται από το μέγεθος, την τοποθεσία και το μαιευτικό ιστορικό κάθε γυναίκας.
• Προεμφυτευτική Διάγνωση: Στα ζευγάρια με γνωστές χρωμοσωμικές ισοσταθμισμένες μεταθέσεις θα πρέπει να γίνεται εξωσωματική γονιμοποίηση με ταυτόχρονο έλεγχο των εμβρύων πριν από την εμβρυομεταφορά. Το ίδιο μπορεί να γίνει και για ζευγάρια χωρίς ανάλογο πρόβλημα προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος αποβολής λόγω κάποιας χρωμοσωμικής ή γενετικής ανωμαλίας.